Дело №		Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций	место для фотографии		
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА			
1. Фамилия	Белов		
									
Имя	Никита	2. Пол		*	М		Ж		
									
Отчество	Андреевич	3. Дата рождения	03.05.2010	
4. Место рождения		
					
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные		Да	*	Нет	
					
Фамилия		
								
Имя		Пол			М		Ж	
								
Отчество		Дата смены		
Место 
смены		
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “		” л.	
			
6. Адрес места жительства	
Регион	-	
Район	-	
Населенный пункт	Санкт-Петербург	
Улица	Зеленая	
Дом	4	Корпус	2	Строение		Квартира	15	Дата регистрации	08.06.2010	
							
7. Адрес			места пребывания		фактического проживания		
							
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, свидетельство о рождении)	
Серия	111-ВО	Номер	115681	Дата выдачи	03.06.2010		
Кем выдан	Дворец торжестенной регистрации рождения «Малютка» Управления Загс Правительстства г.Санкт-Петербурга	
9. Имею заграничный паспорт	Серия	64	Номер	33118125	Дата выдачи	01.09.2011	
Орган, выдавший паспорт	УФМС 669		Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет	

Оборотная сторона
Данные законного представителя
10. Фамилия	Белова	
								
Имя	Анна	11. Пол			М	*	Ж	
								
Отчество	Владиимровна	12. Дата рождения	06.09.1981	
13. Место рождения	г.Всеволожск Ленинградской области	
14. Адрес места жительства	
Регион	Леинградская область	
Район	Всеволожский 	
Населенный пункт	г.Сертолово	
Улица	Школьная	
Дом	105	Корпус	1	Строение		Квартира	330	Дата регистрации	04.04.2002	
							
15. Адрес			места пребывания		фактического проживания		
							
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
16. Телефон	318-04-57	17. Адрес электронной 
почты (по желанию)	anbelova@rambler.ru	
18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)	
Серия	4002	Номер	668530	Дата выдачи	07.12.1998		
Кем выдан	УВД г.Всеволожска Ленинградской области	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись законного представителя
Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)				
Дата получения паспорта				
Подпись законного представителя				

Заполняется уполномоченным сотрудником	
Дата приема документов		Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление	
Регистрационный номер			
Оформлен паспорт	Серия		Номер		Дата оформления